Antrag auf Ehrennadel oder Ehrenplakette des JVB

Art der Auszeichnung*: Ehrennadel in BronzeEhrennadel in SilberEhrennadel in GoldEhrenplakette

Vorschlag durch:

- Vereinsname/Person*:
- Anschrift*:
- E-Mail-Adresse*:
- Telefon*:

Vorschlag für:

- Nachname*:
- Vorname*:
- Anschrift*:
- Geboren am*:

- Vereins- oder Abteilungsmitglied seit*:
- DJB-Passnummer*:
- Mitglied im Judo seit*:
- Mitglied im JVB seit*:
- Mitglied in anderen Landesverbänden:

Weitere Information und Begründung:

Bisherige Auszeichnungen mit Jahresangabe:



Begründung bei Antrag mit einer Ehrennadel oder Ehrenplakette:

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